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打活“開源節流(liu)”組合拳(quan) 管好人民群(qun)眾“救命錢”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁(lou)底新(xin)新(xin)網 通訊員(yuan)︰秦潭(tan)

這是一(yi)個(ge)破冰回(hui)暖的故(gu)事,這是一(yi)個(ge)逆(ni)境突圍的案例(li),這是一(yi)個(ge)敢于創新(xin)的典型。曾(zeng)經一(yi)度陷入困境chang) 儼轎 jian),城鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保基金(jin)虧損上億,拖欠醫(yi)保費用導(dao)致定點醫(yi)院和tuo) 橐┐?追啄質隆Pxin)領導(dao)班子上任(ren)後,整章建制、勵精圖治,精準(zhun)打出一(yi)系列xiao)白楹先quan)”,不僅(jin)一(yi)舉扭轉虧損局(ju)面,基金(jin)監管得到(dao)全面加(jia)強,醫(yi)保資shi)jin)使用效(xiao)率大幅提高,而且實現了幾(ji)個(ge)率先,成為業dao)縲值(zhi)艿?謊 暗陌裱郝氏仍諶 ∠xian)級(ji)市中引入“智能審(shen)核”平台,率先在婁(lou)底乃(nai)至全省推行醫(yi)療支(zhi)付(fu)“一(yi)事五崗五審(shen)”機制,為醫(yi)保資shi)jin)有效(xiao)監管提供(gong)了樣板,它——就是500彩票冷(ling)水江市醫(yi)療保障局(ju)。

困境在前勇擔當

冷(ling)水江市醫(yi)療保障局(ju)前身為冷(ling)水江市醫(yi)療保險管理局(ju),承擔著(zhou)全市城鎮職(zhi)工(gong)和城鄉居民醫(yi)療保險、大病保險及(ji)生育保險等經辦業務工(gong)作,管理著(zhou)全市30余萬群(qun)眾的“治病錢”“救命錢”。

2017年,原市醫(yi)療保險管理局(ju)和tuo)灤團┐搴獻饕yi)療管理辦公室yi)姓(xing)希  ?騁yi)的城鄉居民醫(yi)保制度,整合後的醫(yi)療保險管理局(ju)管理的人群(qun)涉(she)及(ji)城鎮職(zhi)工(gong)、城鄉居民等共32萬余名參保者(zhe)。

作為湖南省典型的資源型工(gong)業城市,冷(ling)水江市工(gong)業企業眾多。上世紀破產企業改(gai)制,涉(she)及(ji)1.98萬職(zhi)工(gong),為維護社會(hui)穩定,當時的改(gai)制企業以極低tui) 揭yi)次性移交(jiao)預留(liu)醫(yi)保金(jin)(最(zui)低者(zhe)不到(dao)一(yi)千)。此筆資shi)jin)用至2015年6月底,已全部告罄,城鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保金(jin)剛性虧損達5千余萬元每年,截(jie)止2017年7月,短(duan)tan)塘僥曄奔洌 jin)虧損一(yi)度達1.21億,拖欠城鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保定點醫(yi)院和tuo) 橐┐暌yi)保費達數月之久,同時,職(zhi)工(gong)醫(yi)藥費仍逐(zhu)年不斷增長(chang),醫(yi)保基金(jin)風險防控壓力(li)劇增。

危難處(chu)顯擔當,關鍵時刻(ke)敢作為。2017年7月,整合後的新(xin)luan)yi)屆領導(dao)班子面對困窘局(ju)面,不懼壓力(li),帶(dai)領全局(ju)干部職(zhi)工(gong)發揚“逢山(shan)開路、遇水架橋”、“辦法總比困難多”的開拓精神(shen),深入調研(yan)xiao) ling)靜分析,組織精干隊伍,迅速打響(xiang)“開源節流(liu)”防風險、用好用活醫(yi)保金(jin)的攻堅戰。

全力(li)開源擴(kuo)容量

“開源”即擴(kuo)大基金(jin)總量,為維護群(qun)眾健康提供(gong)堅實保障。為實現這一(yi)目標(biao),冷(ling)水江醫(yi)保局(ju)著(zhou)力(li)在兩個(ge)方面狠下功夫。

一(yi)是清(qing)欠賬、減存量。新(xin)luan)yi)屆領導(dao)班子對醫(yi)保基金(jin)盤子進行全面摸(mo)底︰至2017年6月底,財(cai)政全額預算單位、企業單位及(ji)自收(shou)自支(zhi)事luan)檔?唬 奐魄方梢yi)保基金(jin)14400萬元。其中財(cai)政預算單位欠繳8900萬元、企業和自收(shou)自支(zhi)事luan)檔?磺方500萬元。清(qing)欠勢在必行xiao)?仍諉冀蕖8鎂ju)由主要負(fu)責人及(ji)分管領導(dao)帶(dai)頭,基金(jin)征(zheng)繳shai)晌 髁li)軍(jun),全線(xian)下駐,深入到(dao)各(ge)欠賬參保單位去,邁開腳桿su)印 ?譜炱?櫻 yi)家一(yi)家做工(gong)作,向(xiang)主要負(fu)責人宣(xuan)講法律(lv)法規和醫(yi)保政策,分析當前醫(yi)保基金(jin)緊張形勢,敘說“救命錢”的重(zhong)要性,采取軟(ruan)磨硬cai)蕕姆絞shi)堅持不懈開展清(qing)欠工(gong)作。如閃星銻(ti)業有限公司,2017年正值(zhi)120周年礦慶,因欠繳巨額醫(yi)保金(jin),職(zhi)工(gong)的醫(yi)保個(ge)人賬戶(hu)不能按月劃撥(bo)到(dao)位,部分退(tui)休工(gong)人利用即將到(dao)來的礦慶活動為契機組織聯訪、阻工(gong)等,醫(yi)保局(ju)為緩解企業資shi)jin)困難,為閃星公司墊付(fu)醫(yi)保個(ge)人賬戶(hu)資shi)jin)400萬元,處(chu)理好有關矛盾,幫(bang)助該公司平穩渡shai)guo)礦慶,穩定了大局(ju),閃星公司深受感(gan)動,從此不再欠新(xin)賬,並且主動還老賬。通過(guo)上下luan)yi)心、以情動人、以理服人、全力(li)奮戰,至2017年年底,該局(ju)清(qing)欠3938萬元,這個(ge)漂亮仗有效(xiao)地緩解了巨大的醫(yi)保支(zhi)付(fu)壓力(li)。

二是提基數、擴(kuo)增量。醫(yi)保繳費基數決定醫(yi)保基金(jin)總量,與婁(lou)底其它縣(xian)市區相比,冷(ling)水江繳費基數明顯偏低。為此,依法依規提基數的行動全面鋪開。從2018年初起,冷(ling)水江市醫(yi)保局(ju)歷時5個(ge)月,對326家參保單位申報的參保人數和繳費基數進行詳細fu)聳怠H縞甌ㄗ柿掀肴  gong)資基數如實申報,則(ze)馬上辦理參保登記手續;如申報的工(gong)資基數高于市社平工(gong)資基數,則(ze)對參保單位進行集(ji)中審(shen)核,審(shen)批參保繳費;反(fan)之,如申報的工(gong)資基數屬市社平最(zui)低工(gong)資基數,則(ze)對參保單位的工(gong)資基數開展現場(chang)稽核。通過(guo)書面自yun)猩甌ㄓ朧檔鞀訟嘟岷系姆絞shi),全市平均繳費基數由shai)guo)去的3784元增加(jia)到(dao)4848元,人平提高1064元,此舉帶(dai)來的喜人結果是︰2018年全市醫(yi)保基金(jin)總量增加(jia)2391萬元。這兩jiao)睢翱 礎本俅氳南嗉ji)實施(shi),共增加(jia)醫(yi)保基金(jin)近(jin)七千萬元,有力(li)緩解了緊張的支(zhi)付(fu)壓力(li),全市醫(yi)保基金(jin)從有可能崩潰的巨大風險中躍(yue)上了良性循環軌道(dao),從而增強了shuo)玫胤癜儺xing)的能力(li)與底氣。

多方節流(liu)堵漏洞

“節流(liu)”是篇大文章,與“開源”同等重(zhong)要。為確保千辛萬苦(ku)匯聚起來的“救命錢”不輕易流(liu)失(shi),冷(ling)水江市醫(yi)保局(ju)從內控與外控兩方面同時發力(li),千方百計堵漏洞,讓有限的醫(yi)保資shi)jin)用在刀刃(ren)上,管得更嚴、使用效(xiao)果更好、惠及(ji)人群(qun)更廣。

一(yi)是整章建制走前列xiao)W017年7月來,該局(ju)組織熟悉業務的精干人馬,制定、完善pin)ge)種規章制度及(ji)征(zheng)繳、審(shen)核、支(zhi)付(fu)等各(ge)種業務操(cao)作流(liu)程60余例(li),編制《冷(ling)水江市醫(yi)保局(ju)醫(yi)療生育保險zhan) 旆窆芾?biao)準(zhun)匯編》共bu)0余萬字,為制度堵漏夯實基礎,其它兄zhi)艿?環追仔xiao)仿學習。

二是增多關卡(ka)強審(shen)核。該局(ju)率先在婁(lou)底乃(nai)至全省推行醫(yi)療支(zhi)付(fu)“一(yi)事五崗五審(shen)”機制,從原來的“一(yi)事兩崗兩審(shen)”到(dao)對每一(yi)筆醫(yi)保支(zhi)付(fu)業務都必須(xu)通過(guo)醫(yi)療審(shen)核股初審(shen)、復核結算股復審(shen)、評審(shen)小(xiao)組終審(shen)再到(dao)財(cai)務審(shen)計股審(shen)計,最(zui)後由綜合信息股確認支(zhi)付(fu),並在審(shen)核流(liu)程中,稽核股可隨時對審(shen)核過(guo)程進行稽查稽核,增加(jia)了審(shen)核關卡(ka),規範了基金(jin)支(zhi)出。審(shen)查關口前移,審(shen)核效(xiao)率不斷提升,即從初審(shen)階段起,就全面介(jie)入把(ba)關監控,最(zui)大程tan)燃跎倭爍(shuo)ge)人行為、利益輸(shu)送、資shi)jin)流(liu)失(shi)等現象。2018年通過(guo)“一(yi)事五崗五審(shen)”和內部稽查稽核,共拒(ju)付(fu)或扣付(fu)違(wei)規醫(yi)療pin)40萬元。

三(san)是智能平台提效(xiao)率。率先在全省縣(xian)級(ji)市中引入“智能審(shen)核”平台,該平台以大數據為基礎,可預設相關規則(ze),能及(ji)時精準(zhun)發現醫(yi)療機構(gou)重(zhong)復用藥、超限定用藥、超醫(yi)院級(ji)別用藥、重(zhong)復收(shou)費及(ji)超限定頻次等現象,既節省了大量人力(li)、物力(li),又提高了堵漏效(xiao)率、效(xiao)果。2018年,通過(guo)“智能審(shen)核”科學堵漏,共查出多種違(wei)規費用204.7萬元,均被在各(ge)月費用結算中予以yue)芨fu),此舉產生的震(zhen)懾力(li)極大,有力(li)規範了醫(yi)療用藥行為,保障了人民群(qun)眾就醫(yi)利益。

四是二次分配嚴規矩。在“一(yi)事五崗五審(shen)”、內部稽查稽核和“智能審(shen)核”平台審(shen)核等內控措施(shi)的mu)∩希 鎂ju)多次召開班子會(hui)議反(fan)復研(yan)究(jiu),精細考(kao)量,在與定點醫(yi)療機構(gou)簽訂的《服務協議書》(共68條)中加(jia)入了包括對醫(yi)院次均費用、平均住院天數、返院率、藥佔比、個(ge)人政策自負(fu)佔比等在內的10條控制指標(biao),通過(guo)以上指標(biao)對定點醫(yi)院進行量化考(kao)核,根據考(kao)核排(pai)名對所拒(ju)付(fu)和扣除的醫(yi)保基金(jin)重(zhong)新(xin)進行二次分配。2018年,通過(guo)量化指標(biao)考(kao)核進行二次分配資shi)jin)達2000多萬元,該筆資shi)jin)不回(hui)收(shou),用于獎勵嚴格遵守服務協議的醫(yi)療機構(gou),使講規矩者(zhe)得實惠,讓亂(luan)來者(zhe)受懲罰,進一(yi)步規範了醫(yi)療pin)襉形  釗 幸yi)療環境呈(cheng)現出公開透明、良性yue)赫 照擄焓碌牧己鎂ju)面。

五是專項(xiang)整頓砸重(zhong)拳(quan)。為切實dao)jia)強醫(yi)保基金(jin)監管,整頓規範醫(yi)療保障運行秩ren)潁 幸yi)保局(ju)雷霆出手,嚴厲打擊醫(yi)療保障領域欺詐騙保行為,兩年來,共對全市36家定點醫(yi)療機構(gou)、112家協議零售藥店和部分報銷次數多、報銷金(jin)額較(jiao)大的參保人員(yuan)開展多次集(ji)中檢查、整治,追回(hui)並拒(ju)付(fu)醫(yi)保統籌基金(jin)354.8萬元,切實整治了亂(luan)象,形成高壓態勢,增強了醫(yi)患雙方遵守醫(yi)保管理規定的自yue)跣裕  繁Ryi)保治理體系的健康運行提供(gong)了良好保障。

力(li)挽狂(kuang)瀾(lan)破困局(ju),創新(xin)發展譜新(xin)篇。“開源”“節流(liu)”等組合拳(quan)的實施(shi),令冷(ling)水江市醫(yi)保事luan)底叱齙凸齲 〉昧艘yi)系列可喜成績︰扭轉了醫(yi)保基金(jin)連年虧損局(ju)面,在保證(zheng)對定點醫(yi)療機構(gou)和tuo) 橐┐瓴環?xin)欠的同時,2017年,城鎮職(zhi)工(gong)基本醫(yi)療保險基金(jin)征(zheng)收(shou)15300萬元,支(zhi)出16200萬元,實現大幅減虧;2018年,城鎮職(zhi)工(gong)基本醫(yi)療保險基金(jin)征(zheng)收(shou)17051萬元,支(zhi)出17971萬元(其中含支(zhi)付(fu)歷年醫(yi)院應(ying)付(fu)未付(fu)款2600萬元和當年實dao)手zhi)出15371萬元),實現zhi)蹦甓紉yi)保基金(jin)按實dao)適shou)支(zhi)略有結余的目標(biao),有效(xiao)化解了城鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保基金(jin)安全風險,維護了城鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保基金(jin)正常(chang)運行,為醫(yi)保資shi)jin)的嚴格監管提供(gong)了寶貴的“冷(ling)水江經驗”。(通訊員(yuan)︰秦潭(tan))

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